范围

• 规范技术：西医诊断标准、治疗目标及用药；中医辨证分型、治疗原则和方药、中成药使用及中西医协同诊疗思路等
• 适用人群：18 周岁及以上 UC 人群
• 适用人员：中医、西医、中西医协同临床工作者；科研人员

术语与定义

现代医学定义

• UC 是病因不明、结直肠黏膜连续性弥漫性炎症的慢性非特异性大肠炎症性疾病
• 病变累及直肠、远端结肠甚至全结肠的黏膜层和黏膜下层
• 临床有腹泻、黏液脓血便、腹痛及里急后重，有缓解期和活动期，病程长、易反复，属 IBD 范畴

中医病名认识

• 属“久痢”“泄泻”范畴

流行病学

• 发病率上升且地区有差异，西方趋于平稳，亚洲和南美洲快速上升
• 我国不同地区发病率有差异，南方高于北方，东部患病率最高
• 发病高峰年龄为 20 - 49 岁，男性发病率略高

临床难点

诊断延迟

• 疾病误诊：早期非特异性症状易误认其他肠道疾病
• 患者认识不足：慢性轻症患者不及时就医

证型标准

• UC 辨证有体系，但缺客观规范标准
• 需中西医协同综合诊断辨识证候

疗效瓶颈

• 生物制剂治疗有疗效上限，30% 原发无效，50% 后续失应答
• 新策略难打破上限，长期用生物制剂有风险

并发症防治

• 易出现中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症，影响患者生命质量

发病机制

西医认识

• 病因和发病机制复杂，涉及遗传、肠黏膜屏障、免疫、环境和心理因素
• 遗传易感性：有家族聚集现象，多个基因与发病相关
• 肠黏膜屏障缺陷：紧密连接功能受损，通透性增加，引发炎症
• 免疫失调：与自身免疫有关，多种细胞影响肠上皮细胞
• 环境因素：城市居住等增风险，母乳喂养等降风险，西式饮食可致发病
• 心理因素：心理压力通过脑 - 肠轴参与发病

中医认识

• 多因素致脏腑失调，湿热瘀毒交互，损伤肠络气血
• 病因：素体脾虚，诱因有外感、饮食、情志等
• 病位：大肠，与脾、肝、肾、肺有关
• 病素：湿、瘀热、热毒等
• 病机：活动期湿热蕴肠，缓解期脾虚湿蕴，可出现多种转化
• 病性：本虚标实，活动期多实，缓解期多虚实夹杂
• 病势：湿热伤肠络，病情反复，可酿重症和癌变

西医诊断

诊断标准

• 临床表现：持续或反复腹泻、黏液脓血便伴腹痛等，病程超 6 周，注意肠外表现和并发症，排除感染性疾病；症状包括腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重、全身症状，黏液脓血便常见，病程超6周；体征为左下腹或全腹压痛
• 肠镜表现：结肠镜是首选检查，应进回肠末端，病变自直肠向近端延伸，呈连续性弥漫性分布，重度患者可仅做乙状结肠镜检查并活检
• 组织学检查：结肠镜检查时多段、多点取材活检，结肠至少5个位点及回肠附近各取2块，有结构、上皮、炎症特征
• 实验室检查：常规检查及粪便微生物检查；活动性UC：CRP、ESR和FC升高，与内镜下疾病严重程度相关；FC > 150 μg/g可作诊断截断值
• 影像学检查：肠道超声有诊断及评估价值；诊断困难者考虑加做小肠镜等检查；重度活动性UC患者可常规行腹部X线片或CT

诊断思路

• 典型临床表现：临床疑诊
• 临床表现和结肠镜检查：初步诊断
• 结合组织病理学特征：确诊
• 初发病例不典型：随访6个月复查结肠镜
• 完整诊断：疾病分型、病变范围、病情分期、活动程度、肠外表现和并发症

疾病评估

临床类型

• 初发型：首次发作
• 慢性复发型：缓解期复发，分偶发、频发、持续型，早期复发<3个月

病变范围

• 蒙特利尔分型：直肠型、左半结肠型、广泛结肠型

病情分期

• 改良的Mayo活动指数

疾病程度

• 改良Truelove - Witts分级标准
• ACG溃疡性结肠炎活动指数分级标准
• 患者报告结局2（PRO2）
• 肠镜评估：梅奥内镜评分（MES）、UC内镜严重程度指数（UCEIS）
• 组织学评价体系：Geboes评分（GS）、Nancy指数（NI）

肠外表现

• 关节损伤、皮肤黏膜表现、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病

并发症

• 中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变

中医辨证分型

大肠湿热证

• 主症：腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重
• 次症：肛门灼热、腹胀、小便短赤、口干、口苦
• 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑
• 参考指标：活动期，肠黏膜充血水肿、糜烂连片

热毒炽盛证

• 主症：脓血便或血便，量多次频、腹痛明显、发热
• 次症：里急后重、腹胀、口渴、烦躁不安
• 舌脉：舌质红，苔黄燥，脉滑数
• 参考指标：由大肠湿热证演变，肠黏膜紫暗色，易出血，有脓性分泌物、大面积溃疡

脾虚湿蕴证

• 主症：黏液脓血便，白多赤少、腹泻便溏、脘腹胀满
• 次症：腹部隐痛、肢体困倦、食少纳差、神疲懒言
• 舌脉：舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉细弱或细滑
• 参考指标：肠黏膜淡红色，水肿充血，点片状溃疡，易形成假性息肉

寒热错杂证

• 主症：下痢黏液脓血、反复发作，畏寒怕冷，经常腹痛
• 次症：肛门灼热，口渴不欲饮，饥不欲食
• 舌脉：舌质红或淡红，苔薄黄；脉弦或细弦
• 参考辨证指标：内镜肠黏膜以深红为主，亦可见红白相间、紫暗等色泽，有充血、水肿、糜烂、溃疡、出血及脓性分泌物，黏膜表面粗糙颗粒状，伴一定程度肠腔狭窄

肝郁脾虚证

• 主症：情绪抑郁或焦虑，因情志诱发大便次数增多，大便稀烂或黏液便，腹痛即泻、泻后痛减
• 次症：排便不爽，饮食减少，腹胀，肠鸣
• 舌脉：舌质淡红，苔薄白；脉弦或弦细
• 参考辨证指标：内镜肠黏膜暗红色改变，血管纹理增粗，局部充血、水肿、糜烂溃疡，黏膜表面有少量白苔或黄苔覆盖，或有异常肠蠕动

脾肾阳虚证

• 主症：久泻不止，大便稀薄，夹白冻或完谷不化，甚则滑脱不禁，腹痛喜温喜按
• 次症：腹胀，食少纳差，形寒肢冷，腰酸膝软
• 舌脉：舌质淡胖或有齿痕，苔薄白润；脉沉细
• 参考辨证指标：内镜肠黏膜色苍白，萎缩或见黏膜下层瘢痕、黏膜桥、假性息肉

阴血亏虚证

• 主症：便下脓血、反复发作，大便干结、夹黏液便血、排便不畅，腹中隐隐灼痛
• 次症：形体消瘦，口燥咽干，虚烦失眠，五心烦热
• 舌脉：舌红少津或舌质淡，少苔或无苔；脉细弱
• 参考辨证指标：内镜黏膜以淡白色为主，病灶以瘢痕、黏膜桥、假性息肉多见，多见于疾病后期

治疗

治疗目标

• 总体目标：活动期诱导临床缓解、血清或粪便炎症标志物正常，内镜下黏膜愈合、组织学缓解；缓解期维持无激素临床长期缓解，避免残疾，生命质量正常化
• 短期目标：临床应答，PRO2 中直肠出血评分及大便次数下降≥50%，或 SCCAI 分数下降>30%
• 中期目标：临床缓解（PRO2 中直肠出血评分=0 和大便次数=0，或改良 Mayo 评分<3 分或无单项评分>1 分，或 SCCAI 总分≤2 分）；FC 和 CRP 恢复正常（FC 降至 100 - 250 μg/g，CRP 低于正常值上限）
• 长期目标：内镜黏膜愈合（Mayo 内镜积分=0 分，或 UCEIS≤1 分），FC<100 μg/g 提示黏膜或组织学愈合，150 μg/g 为鉴定黏膜愈合临界值；避免残疾；生命质量恢复正常
• 未来目标：组织学缓解和分子病理学缓解，内镜黏膜愈合且组织学缓解为深度缓解或疾病清除

治疗原则

• 分期治疗：活动期西医抗炎、中医清热化湿等；缓解期西医维持、中医健脾益气等
• 分级治疗：轻中度中医辨证治疗，重度中西医协同治疗；轻度有不良高危预后因素采用中重度方案
• 分部治疗：直肠型或左半结肠型中药灌肠或栓剂治疗，广泛结肠型中西药联用配合中药灌肠
• 并发症治疗：重度患者及早处理，确定并发症，商讨手术指征和时机；合并肠外表现，控制肠道炎症并与专科医师制订方案
• 有肠外表现，优先选对 UC 及肠外病变均有效的药物
• 有 2 个以上高危因素的中重度活动性 UC 患者，早期积极治疗

治疗措施

中医治疗

• 辨证施治
  • 大肠湿热证：治法清热化湿、调气和血，方剂芍药汤加减，药物有黄连等，加减根据脓血便、血便情况，中成药有虎地肠溶胶囊、五味苦参肠溶胶囊
  • 热毒炽盛证：治法清热祛湿、凉血解毒，方剂白头翁汤加减，药物有白头翁等，加减根据血便、腹痛、发热情况，中成药有葛根芩连丸
  • 脾虚湿蕴证：治法益气健脾、化湿和中，方剂参苓白术散加减，药物有党参等，加减根据大便白冻黏液、久泻气陷情况，中成药有补脾益肠丸、参苓白术丸
  • 寒热错杂证：治法温中补虚、清热化湿，方剂乌梅丸加减，药物有乌梅等，加减根据大便稀溏、久泻不止情况，中成药有乌梅丸
  • 肝郁脾虚证：治法疏肝理气、健脾化湿，方剂痛泻要方加减，药物有陈皮等，加减根据腹痛、肠鸣、腹泻情况，中成药有固肠止泻丸
  • 脾肾阳虚证：治法健脾补肾、温阳化湿，方剂附子理中丸加减，药物有制附子等，加减根据腰酸膝软、大便滑脱不禁情况，中成药有固本益肠片、四神丸
  • 阴血亏虚证：治法滋阴清肠、益气养血，方剂驻车丸加减，药物有黄连等，加减根据大便干结、面色少华情况，中成药有驻车丸
• 中药灌肠：直肠或左半结肠型可局部给药，广泛结肠型建议口服和灌肠联用；灌肠液量 120 - 150 mL，温度 39 ℃，睡前排便后灌，根据病变部位选体位；多从化湿解毒等立法，选传统方剂加减或经验方，选 4 - 8 味药组成处方，中成药可单独或加入煎剂灌肠，常用锡类散、康复新液

西医治疗

• 活动期
  • 轻中度：直肠型 5 - ASA 直肠给药，左半结肠型或广泛结肠型口服 5 - ASA 联合灌肠；无应答则用糖皮质激素
  • 中重度：口服或静脉注射全身性糖皮质激素诱导缓解；糖皮质激素依赖者联合硫唑嘌呤类药物或换用 IFX、VDZ、GUS 治疗；IFX 无应答可考虑 UPA 诱导缓解；有肠外表现选对 UC 及肠外病变均有效的药物；有 2 个以上高危因素的中重度患者早期积极治疗
  • 急性重度 UC：及时入院，初治首选糖皮质激素（甲泼尼龙 40 - 60 mg/d 或氢化可的松 300 - 400 mg/d）；有激素依赖或抵抗，首选生物制剂；激素治疗 3 d 未应答，用英夫利西单抗或环孢素挽救治疗；药物无应答或有严重并发症，外科会诊评估手术，中毒性巨结肠早期手术；综合治疗：注意补液、纠正贫血等，治疗机会性感染，忌用部分药物，监测凝血，必要时用抗菌药
• 缓解期治疗：糖皮质激素不用于维持缓解；不同类型 UC 选相应 5 - ASA 制剂维持；激素依赖的轻中度 UC，用免疫抑制剂等维持；中重度 UC 诱导缓解后，用 5 - ASA 等维持；ASUC 缓解后，用硫嘌呤类等维持

协同治疗

• 遵循卫生经济学原则，明确适用对象，发挥中西医优势
• 适用情况：活动期轻中度、重度及 ASUC、活动期广泛结肠型、难治性、有肠外表现 UC；缓解期病情反复复发
• 不同肠外表现的协同治疗：关节损伤西药抗炎，中药治痹；皮肤黏膜病变西药抗炎，中药清热化湿解毒

疗效评价

评价指标

• 临床缓解、临床应答、黏膜愈合、组织学缓解
• 可选症状缓解、IBDQ 及中医证候疗效评价等

具体评价方法

• 基于 Mayo 评分：临床缓解需满足排便、出血、内镜评分要求；临床应答看 MMS 降低及便血评分变化
• 基于内镜：MES 为 0 或 1 分且无易脆性或 UCEIS ≤ 1 分
• 基于病理组织学：Geboes 评分 ≤ 2；MES 0 分且 Geboes 评分 ≤ 2 为深度黏膜愈合
• 基于患者报告结局：用电子日记卡，PRO2 首选，还有其他量表；用 IBDQ 等评价生命质量
• 基于单项症状：排便次数和便血评分；中医证候用症状量化分级表及疗效指数评价

疾病管理

• 重视慢病管理，监测相关指标，管控风险
• 中西医协同关注药物机制互补和安全性，监测不良反应及浓度

技术路线

• 根据严重程度、病变部位、病情分期、是否为难治或有肠外表现选协同治疗方案

结语

• UC 发病率和患病率上升，病因和机制不明，病情反复
• 中西医协同有利于优势互补，需精准治疗